Inscription au camp d’été

Enfant

Prénom
Nom
Date de naissance
N° AVS

Représentant légal

Prénom
Nom
Adresse postale
E-mail
Téléphone (portable)

Indications complémentaires

Allergie-s ou intolérence-s (culinaire et autre)

Médicaments et/ou traitement régulier à prendre
-> merci d’indiquer : nom, dosage, fréquence, prescriptions d’administration (les médicaments seront administrés par un responsable adulte)

Remarques et recommandations
-> Merci de signaler les éléments importants (ennui, difficulté de séparation, peurs/angoisses, énurésie, troubles,..)

Merci de télécharger une copie de la carte d'assurance

Maladie ou blessure
En cochant cette case, j’autorise, en cas de besoin, les responsables à prendre l’initiative de donner un médicament sans ordonnance au/à la participant-e en prenant compte des indications données (allergies éventuelles).
En cochant cette case, j’autorise les responsables à entreprendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale, sans m’avoir contacté au préalable.

Images et médias
En cochant cette case, j’autorise les responsables du camp à prendre des photos/vidéos de mon/nos enfant-s. Ces dernières peuvent être publiées sur les réseaux/dans les médias liés aux Flambeaux de l’Evangile ou à l’église de la Rochette.

Par l’envoi de ce formulaire, je certifie l’exactitude des informations transmises